Historia Clínica en el Mundo de Hoy

La anamnesis es el término empleado para referirse a los conocimientos y habilidades de la Semiología clínica (ciencia que estudia los síntomas y signos de las enfermedades), en la cual la información es proporcionada por el propio paciente al profesional sanitario durante una entrevista para luego ser incorporada en la historia clínica. La anamnesis es fundamental para poder conocer las posibles causas de los signos y síntomas que presenta el paciente.

El Examen Físico es el conjunto de maniobras que realizan para obtener información sobre el estado de salud de una persona. Se realiza con el fin de obtener una serie de datos objetivos o signos clínicos que estén relacionados con la queja o molestia principal del paciente.

• Inspección: Esta parte del examen físico comienza desde el momento que vemos al paciente por primera vez. Se puede evaluar a través de la misma el aspecto general, la actitud, cómo se desenvuelve y cómo se comunica. Posteriormente, cuando se efectúa el examen físico, la observación será más  específica y dirigida a la búsqueda de evidencia tales como; marcas o manchas en la piel, pérdida de peso o cabello, elevaciones o depresiones en la piel, gestos, movimientos, entre muchos otros aspectos.
• Auscultación: permite escuchar sonidos que se generan en el organismo. Estos pueden ser soplos del corazón o de diversas arterias, ruidos que provienen del intestino y una gama de sonidos que se identifican en el área pulmonar. Existen varias formas para realizar la auscultación; la directa es cuando el profesional de la salud coloca su oído en contacto directo con la superficie a auscultar y la indirecta que es la más usada en la cual se hace utilizando un estetoscopio. La razón por la cual este método ha prevalecido  es porque permite amplificar los sonidos de la auscultación y ofrece una sensación mayor de privacidad y espacio para el paciente.
• Palpación: se realiza a través de las manos. Al palpar con delicadeza, tenemos la posibilidad de captar una gran cantidad de información como: la suavidad de la piel, su humedad,  temperatura, lo blanda o dura que pueda ser una superficie, si se desencadena dolor con la presión que ejercen los dedos y si se palpa algo que se puede delimitar. Existen diversas fuentes de conocimiento que nos mostraran el orden correcto de la palpación dependiendo la condición del paciente.
• Percusión: Es dar golpes suaves que a su vez producen sonidos que son audibles y vibraciones que son palpables. Los sonidos pueden ser de distinta intensidad, frecuencia, duración y timbre. La frecuencia (o tono) se refiere al número de vibraciones por segundo y determina si un sonido es más agudo o es más grave. El timbre es lo que permite diferenciar la procedencia de un sonido. Depende de varios aspectos, como la combinación de las frecuencias o la caja de resonancia.

Directa: es cuando el golpe se aplica directamente sobre la superficie que se examina.

1. Ruido sonoro (o resonante): es el que se escucha, al percutir el tórax sobre pulmón normal.

2. Ruido hipersonoro (o hiperresonante): es como el sonoro, pero de tono más alto, se escucha al percutir pulmones enfisematosos o cuando existe un neumotórax.
3. Ruido timpánico: es de una frecuencia más elevada, se puede escuchar al percutir un neumotórax a tensión, o el estómago lleno de gas después de tomar una bebida gaseosa.
4. Ruido mate: ruido opaco que se genera al percutir estructuras macizas, se escucha al percutir la base de un pulmón con una neumonía, el área de matidez hepática, o una pierna. Una variante del ruido mate es la matidez hídrica, que es un ruido más seco, o más duro, que se escucha sobre los derrames pleurales extensos.