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Historia Clínica en el Mundo de Hoy


La historia clínica es un documento esencial en el aprendizaje y la práctica de las ciencias de la salud. Su elaboración se recupera en la Edad Media con Los Consilea y se mantiene a lo largo del renacimiento, denominándose Observatio. La historia clínica ha sufrido una serie de modificaciones a través del tiempo, siendo cada día más compleja y con un mayor contenido de información sumamente valioso para realizar el diagnóstico y tratamiento acertado para las diversas patologías.

El contenido recogido en la historia clínica nos permite proporcionar una atención continua a los pacientes, convirtiéndose en una herramienta importante para propósitos profesionales y académicos en distintas áreas tales como:
  1. El mundo de la docencia.
  2. Estudios de investigación y epidemiología
  3. Evaluación de la calidad asistencial, planificación y gestión sanitaria
  4. Casos legales, según requeridas.
Por tal razón debe ser realizada con rigurosidad y objetividad, redactándose con letra legible todos los detalles necesarios que justifiquen el diagnóstico y tratamiento.
 
La historia clínica esta compuesta por los siguientes:
  • Anamnesis
  • Examen Físico
  • Exámenes complementarios

La anamnesis es el término empleado para referirse a los conocimientos y habilidades de la Semiología clínica (ciencia que estudia los síntomas y signos de las enfermedades), en la cual la información es proporcionada por el propio paciente al profesional sanitario durante una entrevista para luego ser incorporada en la historia clínica. La anamnesis es fundamental para poder conocer las posibles causas de los signos y síntomas que presenta el paciente.


A través de este proceso, se obtienen: datos subjetivos, antecedentes familiares (enfermedades en la  familia),  enfermedades presentes y pasadas, signos y síntomas, la cual permite realizar un examen físico dirigido convirtiéndose en parte fundamental al momento de hacer el diagnóstico.
 

El Examen Físico es el conjunto de maniobras que realizan para obtener información sobre el estado de salud de una persona. Se realiza con el fin de obtener una serie de datos objetivos o signos clínicos que estén relacionados con la queja o molestia principal del paciente.

La exploración física comprende:
  • Inspección: Esta parte del examen físico comienza desde el momento que vemos al paciente por primera vez. Se puede evaluar a través de la misma el aspecto general, la actitud, cómo se desenvuelve y cómo se comunica. Posteriormente, cuando se efectúa el examen físico, la observación será más  específica y dirigida a la búsqueda de evidencia tales como; marcas o manchas en la piel, pérdida de peso o cabello, elevaciones o depresiones en la piel, gestos, movimientos, entre muchos otros aspectos.
  • Auscultación: permite escuchar sonidos que se generan en el organismo. Estos pueden ser soplos del corazón o de diversas arterias, ruidos que provienen del intestino y una gama de sonidos que se identifican en el área pulmonar. Existen varias formas para realizar la auscultación; la directa es cuando el profesional de la salud coloca su oído en contacto directo con la superficie a auscultar y la indirecta que es la más usada en la cual se hace utilizando un estetoscopio. La razón por la cual este método ha prevalecido  es porque permite amplificar los sonidos de la auscultación y ofrece una sensación mayor de privacidad y espacio para el paciente.
  • Palpación: se realiza a través de las manos. Al palpar con delicadeza, tenemos la posibilidad de captar una gran cantidad de información como: la suavidad de la piel, su humedad,  temperatura, lo blanda o dura que pueda ser una superficie, si se desencadena dolor con la presión que ejercen los dedos y si se palpa algo que se puede delimitar. Existen diversas fuentes de conocimiento que nos mostraran el orden correcto de la palpación dependiendo la condición del paciente.
  • Percusión: Es dar golpes suaves que a su vez producen sonidos que son audibles y vibraciones que son palpables. Los sonidos pueden ser de distinta intensidad, frecuencia, duración y timbre. La frecuencia (o tono) se refiere al número de vibraciones por segundo y determina si un sonido es más agudo o es más grave. El timbre es lo que permite diferenciar la procedencia de un sonido. Depende de varios aspectos, como la combinación de las frecuencias o la caja de resonancia.
Existen dos tipos de percusión:

Directa: es cuando el golpe se aplica directamente sobre la superficie que se examina.

Indirecta: es la más utilizada, se apoya un dedo que habitualmente el dedo medio de la mano izquierda sobre la superficie a examinar y con el tercer y cuarto dedo de la mano opuesta se realizan golpes sobre la articulación del dedo en la superficie.

Entre los ruidos que se generan, se destacan:
 
  1. Ruido sonoro (o resonante): es el que se escucha, al percutir el tórax sobre pulmón normal.

  2. Ruido hipersonoro (o hiperresonante): es como el sonoro, pero de tono más alto, se escucha al percutir pulmones enfisematosos o cuando existe un neumotórax.
  3. Ruido timpánico: es de una frecuencia más elevada, se puede escuchar al percutir un neumotórax a tensión, o el estómago lleno de gas después de tomar una bebida gaseosa.
  4. Ruido mate: ruido opaco que se genera al percutir estructuras macizas, se escucha al percutir la base de un pulmón con una neumonía, el área de matidez hepática, o una pierna. Una variante del ruido mate es la matidez hídrica, que es un ruido más seco, o más duro, que se escucha sobre los derrames pleurales extensos.
Durante el mes de Junio el Laboratorio de Simulación ha sido sede de prácticas dirigidas a la entrevista clínica. Las mismas fueron llevadas a cabo por la Prof. Grisel Plata y los estudiantes de Maestría en Salud Mental y Psiquiatría.  

Los Exámenes complementarios son pruebas de laboratorio como lo es el hemograma, rayos-x, o Resonancia magnética que permite confirmar el diagnóstico.

El Laboratorio de Simulación cuenta con Simuladores de Alta fidelidad, facilitando a los estudiantes poner en práctica todas  las destrezas aprendidas en el salón de clase.

Dentro de las ventajas que se obtienen con los simuladores de alta fidelidad:

  • Simular entrevistas las cuales pueden ser repetiticas las cuales ayudan al estudiante a desarrollar el pensamiento clínico y dirigir la mimas a padecimientos específicos.  

  • Desarrollar las técnicas de abordaje al paciente.

  • Disminuir la inseguridad al momento de evaluar un paciente.

  • Minimizar errores humanos.

  • Hacer un examen físico detallado.

  • Generar sonidos (cardiacos, pulmonares y gastro intestinales) normales y patológicos.

  • Palpación abdominal.

  • Percusión abdominal y torácica.

  • Permite al profesor servir como paciente utilizando un computador el cual transmiten las palabras através del Simulador de Alta Fidelidad permitiéndole al estudiante poder interactuar en tiempo real con un mayor grado de libertad y confiabilidad.



Cualquier duda o pregunta pueden escribirnos a los siguientes correos electrónicos:
 

Hamilton Cruz Rosa
Director Proyecto SAGE
hamilton.cruz1@dewey.edu

 

Mirielis F. Rivera Vega
Directora Centro Graduado
mirielis.rivera1@dewey.edu


Juan Montoyo Santiago
Coordinador Laboratorio de Simulación
juan.montoyo1@dewey.edu

 

Sr. Carlos Martínez Santiago
Coordinador de Educación a Distancia
carlos.martinez3@dewey.edu

 

Sra. Beatriz Jiménez Beltrán
Asistente Administrativa
beatriz.jimenez1@dewey.edu

 

Sra. Magaly Mojica Rohena
Especialista de Currículo-Cuidado Crítico
magaly.mojica1@dewey.edu


 


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